טיפול במיטה — נא למלא את הטופס במלואו לפני תחילת הטיפול
ברוכים הבאים למרכז אלרחמה. לפני תחילת הטיפול במיטה, נא למלא את טופס ההסכמה והשאלון הרפואי הבא במלואו. המידע שתמסור/י יסייע לצוות המטפל להתאים את הטיפול לצרכיך ולהבטיח את בטיחותך. כל המידע חסוי ומוגן בהתאם לתקנות הפרטיות.
נא לענות על השאלות הבאות. במקרה של תשובת "כן", נא לפרט.
